Written by La Commission Technique & Matériaux de l’UNPPD a travaillé en étroite collaboration avec la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, pour vous apporter toutes les informations et réponses qui vous aideront dans votre quotidien…
Elle s’engage également à répondre aux questions des prothésistes dentaires sur les volets de la Nouvelle Convention Dentaire, n’hésitez pas à poser vos questions par e-mail : communication@unppd.org
Volet 2020
Cela évite ainsi l’utilisation d’inlay core (molaires, voire prémolaires).
Par contre si la limite de taille est supra gingivale, peu importe où se situe cette limite (d’ailleurs il n’existe aucun standard de définition de limite de taille), l’endocouronne sera considérée comme un overlay (à utiliser avec le code CCAM adéquate).
L’Enamic de Vita chargé à 75% en volume, est un matériau hybride constitué d’une matrice minérale infiltrée par de la résine, les deux phases étant reliées par du silane. C’est un matériau particulièrement indiqué pour la réalisation d’overlays postérieurs et en cas de bruxisme.
De ce fait, le PMMA n’est pas considéré comme un composite.
C’est la seule Norme en vigueur depuis mars 2007 et revisitée en avril 2016.
Aussi vis-à-vis du choix de cette Norme et du fait que l’on ait opté pour le Non Précieux pour le Rac 0 (et même au-delà), tous les autres alliages sont à classer dans les Précieux. En fait, par matériaux métalliques on veut dire qu’il n’y a plus que des alliages précieux et non précieux.
Depuis 2007 les termes ¼ et ½ précieux ont été remplacés par :
> Alliages à base d’or (alliages jaunes)
> Alliages à base de palladium ou or/palladium (alliages blanc) (Même avec 60% d’or)
> Alliages blancs à base d’argent (alliages blanc)
La Norme NF-EN-ISO 22674 précise également les éléments reconnus dangereux dans sa partie 5-2, à savoir : le nickel, le Béryllium et le cadmium.
A titre de comparaison, les spécifications de l’American Dental Association (ADA) classent les alliages dentaires en trois catégories :
• « high noble » : comprenant un taux de métaux nobles supérieur ou égal à 60 % (en poids) dont un minimum de 40 % d’or.
• « noble » : comprenant un taux de métaux nobles supérieur ou égal à 25 % (en poids) sans précision pour l’or.
• « base métal » : alliages non précieux, comprenant un taux strictement inférieur à 25 % (en poids) de métaux nobles.
Néanmoins, il y a eu une démarche de faite au près de la HAS (Haute Autorité de la Santé). L’expertise, qui peu être longue, est en cours. De fait, il faut attendre la validation ou pas de la HAS.
Le PEEK est hors convention pour le moment, la CNAMTS est en attente de la décision de la HAS car actuellement il y a un manque de recul clinique sur ce matériau.
D’ici 2022, ce sera peut être une solution proposée dans les paniers pour des applications en implantologie, en prothèse fixée et surtout en prothèse amovible.
Leur réalisation par CFAO est acceptée dans la Convention Dentaire.
HBLD245 – panier libre.
Concernant la corrosion, notamment pour le code CCAM HBLD245 dans le panier libre, il est impératif d’utiliser un alliage adéquate en rapport à la différence de potentiel galvanique de l’alliage de la couronne ou du bridge qui leurs seront destiné.
En effet, la courbe de polarisation de chaque alliage permettra de calculer la différence de potentiel.
Cette différence de potentiel ne devrait pas excéder 120 mV et surtout ne jamais dépasser les 200 mV.
La différence de potentiels peut par elle-même perturber le système neuro-végétatif du patient. N’oublions pas qu’actuellement, on admet que le potentiel de fonctionnement des membranes cellulaires (neurones) est d’environ 45 mV (Prix Nobel 1991, B. Sakmann et E. Neher).
On constate que plus un alliage jaune est riche en or, plus la différence de potentiel est importante avec un Non Précieux.
Par exemple, la différence de potentiel galvanique entre un alliage riche en or et un alliage non précieux en cobalt chrome peut facilement se situer entre 500 et 600 mV.
HBMD479 – LIBELLE : Adjonction d’un 1er élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée [2e élément céramométallique ou en équivalents minéraux intermédiaire de bridge]
De part cette nouvelle nomenclature on peut mettre dans ce code CCAM :
De la « full » zircone, de la zircone stratifiée, céramique monocouche ou stratifiée (multi couches) sur chape disilicate de lithium, céramique stratifiée sur chape feldspathique (Emax, Suprinity, Celtra, etc…)
C’est uniquement dans le panier libre et c’est la technique utilisée qui justifiera le prix
Dans le panier libre ne sont prévues que des couronnes stratifiées.
Dans le « 1OO% santé » :
Les « full zircone » sont possibles jusqu’aux 2ème prémolaires HBLD350. (440€*)
Sur les molaires dans le panier Maîtrisé HBLD073 (440€*)
Les couronnes céramiques « monolithiques hors zircone » sont possibles jusqu’aux 1er prémolaires HBLD680. (500€*)
Sur les 2èmes prémolaires et les molaires dans le panier maîtrisé HBLD158 (550€*)
Cela dit, si les multi layer sont possibles, le tarif ne change pas par rapport aux disques classiques.
*Tarifs plafonnés
Si maintenant « belle » veut dire CCM stratifiée (personnalisée):
Celle-ci peut se faire dans le panier libre sur toutes les dents HBLD318, mais sur alliage précieux. Attention pour rappel « précieux » inclut également des alliages pour céramique à base palladium et à base argent et pas que des alliages à base OR.
ATTENTION ! Dans ce cas la corrosion est inévitable s’il y a un inlay-core en alliage Non Précieux en enfoui et que la différence de potentiel galvanique n’est pas respectée.
RAPPEL : D’après la norme NF EN ISO 22674 il n’y a que des alliages Non Précieux et Précieux. Tous les alliages ayant un potentiel galvanique sous ZÉRO sont à classer dans les Non Précieux.
Si un alliage Précieux n’est pas souhaité, il y a la possibilité de réaliser, sur toutes les dents, une couronne céramo-céramique stratifiée HBLD403.
OU une couronne céramo-zircone stratifiée sous le code CCAM identique : HBLD403
Dans le panier libre c’est la technique utilisée qui justifiera le prix
*Tarifs plafonnés
Le Titane utilisé pour les châssis, qu’il soit coulé ou usiné, est un alliage et au même titre que le Chrome / Cobalt / Molybdène, un alliage Non Précieux. En effet, le titane a un potentiel galvanique de -5 milli Volts et tous les métaux et alliages ayant un potentiel sous zéro dans la classification des potentiels galvaniques font partis des Non Précieux.
Le code CCAM est par exemple :
HBLD131 : Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents.
HBLD332 : Pose d’une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents.
Et ainsi de suite…
Mais d’ici 2022 les choses pourront encore évoluer, voire à accepter les châssis en titane et PEEK dans la nomenclature et peut-être dans le panier « Libre ».
Ce serait en tout cas souhaitable pour le titane au vu de son coût et sa mise en œuvre liée à des difficultés.
La décision appartient à la HAS (Haute Autorité de la Santé) auprès de laquelle une démarche a été entreprise dans ce sens.
A partir de 2021, Les inlays/onlays en composite ou en alliage non précieux sont dans le Panier Maîtrisé : HBMD351
A partir de 2022, Les inlays/onlays en céramique ou en alliage précieux sont dans le Panier Libre : HBMD460
C’est la seule couronne métallo-céramique sur NP dans le panier « libre » et que l’on peut aussi bien réaliser en monocouche, qu’en stratification multicouche. C’est le praticien qui choisira en fonction des couronnes contigües et du choix du Patient).
ATTENTION, c’est la technique de stratification utilisée qui justifiera le prix.
Pourquoi le HBLD734 :
- La raison principale est la localisation. Pour les molaires concernées, dans tous les paniers sauf le « libre », elles sont couronnées par des couronnes métalliques et des céramiques monolithiques zircone ou hors zircone.
- Dans le panier libre, ces mêmes molaires pouvaient être couronnées par des métallo-céramiques sur armature NP et cela en monocouche. « Dans le Panier Libre et uniquement dans celui-ci, c’est la technique de stratification qui justifiera le prix ! »
- Simple : opaque, dentine et email.
- Complexe : opaque (voire plusieurs opaques différentes) – dentine opaque (voire plusieurs…), dentine (voire plusieurs dentines…), émail (voire plusieurs…), transparent (voire plusieurs…) opalescents, colorants, etc…
Cela en opposition à la couronne céramo-zircone stratifiée et la céramo-céramique stratifiée, qui elles ne sont que dans la panier « libre ».
Volet 2021
Les prix moyens laboratoires étant par définition le résultat d’une moyenne de tarifs avec un prix bas et un prix haut pratiqué par des laboratoires français. Il est clair que le prix calculé et retenu par un laboratoire, qu’il soit plus près du minima ou dépassant même le haut de la fourchette, celui-ci lui est propre.
Les codes CCAM sont spécifiques à trois paniers. Le panier « 100% santé » a été, comme vous le savez, mis en place afin de permettre à des milliers de gens de s’appareiller en prothèses dentaires. Cette population représentait plus de 35 % des demandeurs à ne pas pouvoir se payer sa prothèse. Néanmoins, il est clair que ceux-ci ne peuvent pas espérer avoir une prothèse de haut ou très haut niveau technologique.
Donc, tout ce qui rentre dans le panier « 100 % santé » ne peut être traité que comme tel. Un tel travail ne pourra normalement jamais être réalisé par un(e) prothésiste de haute qualification, ni être réalisé avec des matériaux de haute technologie.
Il va donc de soi et d’une manière évidente que chaque laboratoire doit veiller à utiliser les bons moyens pour arriver à ses fins, tout en respectant les protocoles de travail et l’éthique de notre métier.
Prenons comme exemple, le code CCAM :
HBMD174 – Adjonction ou changement de 14 éléments d’une prothèse dentaire amovible
Il est évident que pour cette demande il est permis de se poser des questions. En effet, si dans le cas où les dents sont tellement usées quelles ne peuvent plus jouer leur rôle et que par conséquence la perte de DVO est telle, il est évidement préférable de proposer une nouvelle prothèse, tant pour sa tenue que pour sa fonction et finalement pour le bien du Patient. Dans ce choix qui n’est que pertinent, tout le monde en sort gagnant, y compris les Caisses.
L’Enamic de Vita qui est une céramique hybride est toute à fait adaptée à ce code CCAM. (Même si le réseau de céramique est renforcé par un réseau de polymère.)
Donc, a utiliser au même titre que le disilicate de lithium, l’Emax, Suprinity, Celtra, etc.
L’Enamic, vu son côté hybride, entre également dans la catégorie des composites.
Le principal réseau constitutif de ce matériau, le réseau de céramique, est renforcé par un réseau de polymère et ces deux réseaux se trouvent totalement imbriqués. Grâce à sa structure à double réseau céramique-polymère, ce nouveau matériau d’assemblage conjugue idéalement les bonnes propriétés de la céramique et des matériaux composites.
De ce fait, l’Enamic répond également au code CCAM HBMD351 : Restauration d’une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté (inlay-onlay) ou en alliage non-précieux.
Celle-ci a établi que le changement de facette, les contre-plaques, les adjonctions ou changement d’éléments prothétiques, sont des actes différents et complémentaires par rapport aux codes de base :
Ainsi nous avons le :
- Code CCAM HBMD pour les suppléments et gestes supplémentaires, dans notre cas pour les adjonctions ou changements.
- Code CCAM HBKD dans notre cas pour les changements de facettes.
- Code CCAM YYYY dans notre cas pour les suppléments pour les contre-plaques.
En fait, ces 3 codes CCAM sont des actes complémentaires et font suite par association aux codes CCAM HBLD qui eux sont des codes de base.
• Prenons le cas d’un bridge 4 éléments dont 2 inters métallo-céramiques en 24 et 25. Il faudra ajouter au bridge de base (3 éléments) HBLD227 le code CCAM :
– HBMD479 : Adjonction d’un 1er élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux à une prothèse dentaire plurale fixée [2e élément céramométallique ou en équivalents minéraux intermédiaire de bridge]
Où par exemple :
• Une prothèse existante 9 dents (HBLD101), remplaçant les dents 11,12,15,16,21,22,25,26 et 27. Crochets* simples sur 14,17 et 24.
*Ne pas oublier que dans le code HBLD101 sont inclus les modèles, CA, PEI, crochets, etc.
Suite à une avulsion de 24, le praticien demande un :
- Code HBMD114 : Adjonction ou changement de 2 éléments d’une prothèse dentaire amovible.
En effet, dans la mesure où il faut remplacer la 24, il faut refaire un crochet sur 23, afin de préserver le triangle de rétention prothétique.
C’est donc en respectant scrupuleusement ces codes CCAM, que tous les acteurs dans ce circuit permettront le bon et rapide déroulement de « l’acte global » et la prise en charge par l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire).
Pour en venir au changement de facettes sur prothèse amovibles, ce sont en fait des incrustations vestibulaires en composite sur contre-plaques.
Or, des contre-plaques il n’y en a que sur châssis métalliques… D’où en fait l’incompréhension, vu que dans les libellés on trouve « dent contre-plaquée sur prothèse amovible résine ».
Ce qui bien sûr s’avère être une erreur, d’ailleurs confirmée par la CNAMTS lors de notre visioconférence. Erreur qui sera rectifiée par celle-ci.
Un inlay-core est une infrastructure corono-radiculaire avec ou sans clavette (dixit code CCAM). A partir de là, qu’il soit posé sur une coiffe ne change rien à son utilité initiale.
La seule chose qui est déterminante, est l’appartenance de panier de la couronne que l’on va sceller dessus, à savoir :
- Inlay-core HBLD090 pour une couronne du panier « 100% santé ».
- Inlay-core HBLD745 pour une couronne du panier « maîtrisé ».
- Inlay-core HBLD245 pour une couronne du panier « libre ».
Dans ce cas, le travail avec des barres Ackermann ou Dolder, faisant partie du panier « libre » ce sera le HBLD245.
Toutes les dents
Zircone stratifiée (multi couches), céramique stratifiée sur chape disilicate de lithium, céramique stratifiée sur chape feldspathique (Emax, Suprinity, Celtra, etc…)
En effet, même si le libellé ne retient que les céramo-céramiques, les céramo-zircones entrent également dans ce code CCAM : HBLD403
Pour un bridge céramo-céramique de base, donc 3 éléments, il faut utiliser le code CCAM : HBLD425 – Plus les adjonctions nécessaires >>>Par exemple pour un élément supplémentaire, il faut utiliser le code CCAM :
HBMD479 : 1er inter supplémentaire.
Ces couronnes ou bridges sont uniquement dans le « Panier Libre » et c’est la technique utilisée qui justifiera le prix du laboratoire et par conséquence celui du Praticien.
- Les réparations, adjonctions ou changements sont uniquement prévues pour les prothèses amovibles sur base résine.
- Les changements de facettes sur prothèse dentaires, sont en fait des facettes sur contre-plaques sous-entendu sur PAR*
- La pose de dents contre-plaquées sur prothèse amovible résine, mémoire de prothésiste, cela ne s’est jamais vu. On ne va certainement pas en faire beaucoup…
*Effectivement pour 2021 la NCD a prévu des dents contre-plaquées sur prothèse base résine.
Respectivement sous le code CCAM :
• HBLD403 Couronne céramo-céramique stratifiée.
• HBLD425 Bridge 3 éléments céramo-céramique stratifiés.
Dans le panier « Libre » c’est la technique utilisée qui justifiera le prix du laboratoire. (Dixit CNAM)
Toutes les couronnes et bridges relevant du panier « 100% Santé » sont des céramiques monolithiques et pour les métallo-céramiques elles sont montées en « monocouche », par exemple en céramique du type One.
De manière générale, tout ce qui n’est pas dans le panier « 100% Santé », ni dans le panier « Maîtrisé », est à mettre dans le panier « Libre », et si même dans ce dernier il n’existe pas de code CCAM il sera considéré comme étant « Hors nomenclature ». Ce travail sera alors facturé sous un libellé qui est donc propre au laboratoire.
Néanmoins il est vrai qu’il faut s’y prendre à temps et la Commission va faire le nécessaire pour faire remonter cette problématique à la CNAM rapidement.
Sinon, il reste toujours la possibilité de rajouter ce type de modèles, le cas échéant, aux « cotations complémentaires libres » par le chirurgien-dentiste, au même titre que :
- La coulée des empreintes.
- Les modèles d’étude.
- La mise en occlusion (montage directeur sur modèles d’étude).
- L’analyse occlusale.
- Un wax-up (pour simulation des objectifs thérapeutiques sur modèles ou par CAO, etc…)
- L’enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires (en vue de la programmation d’un articulateur).
- La dépose d’un inlay-core.
- La dépose d’une couronne présente en bouche.
Bien sûr dans ces cas il n’y a pas de prise en charge.
- Il est vrai que la situation est très ambigüe, nous ne savons pas dans quelle logique était la commission qui a pris cette décision.
- Les PAR définitives de moins de 9 dents ne sont pas dans la nomenclature de 2021 et sont de ce fait « hors nomenclature », c’est-à-dire pas remboursées. Pareil pour le choix des matériaux pour les PAR définitives il faut utiliser des matériaux de relative bonne qualité permettant de tenir la fonction et le rôle que demandent les « exigences essentielles » des DMSM pour ce type de prothèse entrant dans le « Panier 100% Santé ».
- Les PAR transitoires, comme le dit leur nom, ces prothèses sont provisoires et à ce titre ne doivent pas être portées plus de 6 mois, maximum 12 mois dans certains cas spécifiques.
- Ceci étant dit, et comme nous l’avons fait remarquer le prix des PAR provisoires ne pouvant être en-dessous des PAR définitives aux vues des honoraires des praticiens, les PAR transitoires ne pourront donc logiquement être réalisées qu’avec les mêmes matériaux et aux mêmes prix que les PAR définitives…
- C’est le Praticien avec son Patient qui prendra la juste décision. Si le Patient décide de garder sa « soi-disante » prothèse transitoire après que bien sûr le praticien ait prévenu que c’était une prothèse provisoire, mais que la nature des matériaux…
- Faudra juste faire un bon garnissage ou rebasage au bout de 6 mois, ce qui pourrait dans l’absolu aussi être le cas d’une définitive… Ceci dit, garnissage ou rebasage, ils font partis du « panier libre », dans les deux types de PAR.
- La Nouvelle Convention Dentaire ne prend pas en compte l’Orthodontie. En tout cas pour sa version actuelle.
- Le seul code CCAM retenu est prévu pour 2022 dans le panier « maîtrisé », c’est le : LBLD017 – Pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire.
- Nous sommes en train de préparer une plaquette récapitulative avec tous les codes et leurs libellés, en rapport avec la Convention consolidée. Bien sûr les laboratoires pourront présenter, voire donner ces plaquettes à leurs clients.
- Toutes fois ceux-ci ont également leurs sources, et surtout le progiciel « Julie Solutions » spécialement conçu à ces fins.
- L’e.max, ainsi que d’autres matériaux similaires, entre dans le « Panier 100% Santé » sous le code CCAM :
– HBLD680 : Couronne céramique monolithique « Hors zircone » sur les incisives, canines et 1ères prémolaires.
- L’e.max entre également dans le « Panier Maîtrisé » sous le code CCAM :
– HBLD158 : Couronne céramique monolithique « Hors zircone » sur les dents postérieures à partie des 2èmes prémolaires. - L’e.max entre également dans le « Panier libre » sous le code CCAM :
– HBLD403 : Couronne céramo-céramique stratifiée « Zircone » et « Hors zircone » sur toutes les dents.
– HBLD425 : Bridge 3 éléments céramo-céramique stratifiés « Zircone » et « Hors zircone » sur toutes les dents.
Les couronnes et bridges en « e.max » peuvent être pressés et /ou* réalisés en CFAO.
* ZirPress sur armature ZirCad.
- Pour 2021 – HBMD351 : Restauration d’une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté (inlay-onlay) composite ou en alliage non précieux – Secteur postérieur.
- Pour 2022 – HBMD460 : Restauration d’une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté (inlay-onlay) céramique ou en alliage précieux.
Pour rappel, l’Enamic de Vita (ou équivalent) qui est un matériau hybride peut être utilisé soit en tant que composite ou en tant que céramique.
D’autre part les codes CCAM ne sont pas les mêmes, en effet :
- HBLD680 : Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramique monolithiqueautre que Zircone sur incisives, canines et 1ères prémolaires. Panier 100‰ Santé.
- HBLD158 : Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramique monolithiqueautre que zircone sur 2èmes prémolaires et molaires. Et c’est la localisation qui fait que c’est dans le Panier Maîtrisé.
- HBLD734 : Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique monocouche «type ONE» sur molaire. Et c’est uniquement la localisation qui fait que cette couronne soit dans le Panier Libre.
Ces trois codes CCAM ne concernent en fait que des couronnes monolithiques ou monocouches du Panier 100% Santé et qui uniquement par leur localisation changent de panier, mais ce sont les mêmes couronnes et les mêmes techniques.
Pour les implants (Uniquement dans le «Panier Libre».)
- HBLD418 : Pose d’une couronne implantoportée.
Bien sûr dans le Libre ce sont les techniques utilisées qui justifieront le prix.
Il suffira de se mettre d’accord avec le Praticien.
Les prothèses de qualité dont vous parlez se trouvent uniquement dans le Panier Libre ou sont Hors Nomenclature.
Toutes les autres pratiques sont HORS CADRE…
Quelques exemples concernant les augmentations de soins courants. On peut donc dire que celles-ci sont de l’ordre de 33%. Durant 30 ans la CNAM n’a pratiquement pas augmenté les soins, ce que les praticiens ont compensés par leurs prix des prothèses. Ce qui maintenant ne devrait plus tellement être le cas…
C’est pour cela qu’il est important de discuter avec sa clientèle, mais en connaissance de causes et fonctionnement de la Nouvelle Convention Dentaire.
Last modified: 12 mars 2021
